A fisioterapia na artrose
A fisioterapia na artrose é uma das formas não farmacológicas de tratamento para a osteoartrose e, quando bem indicada, oferece excelente resposta. Um profissional bem treinado é indispensável para que bons resultados sejam alcançados e para que a orientação seja feita de maneira específica e individualizada para cada paciente. O fisioterapeuta tem um papel essencial na educação dos pacientes, bem como na persuasão dos mesmos na aderência ao tratamento.
A fisioterapia na artrose pode ser indicada como coadjuvante no tratamento da osteoartrose ou de forma isolada, particularmente quando há intolerância ou contra-indicações formais ao uso de medicamentos, em especial analgésicos e antiinflamatórios não hormonais. Os exercícios físicos atuam no controle da dor e na manutenção da função articular, sendo talvez a melhor escolha para casos discretos e moderados de artrose. As principais situações que indicam o emprego da fisioterapia na artrose são: • Dor e rigidez articular; • Perda da mobilidade articular sem destruição importante da articulação; • Desalinhamento articular ou uso anormal da articulação; • Sintomas de fraqueza muscular; • Fadiga e resistência cardiovascular reduzida; • Alterações da marcha e do equilíbrio
Objetivos da fisioterapia na artrose
A indicação da fisioterapia na artrose visa manter/aumentar a mobilidade articular, manter/aumentar o alongamento dos músculos que atuam na articulação afetada, o que também melhora a estabilidade articular. Além disso, tem como objetivo otimizar a biomecânica articular para manter o alinhamento correto e reduzir qualquer excesso de carga anormal sobre a articulação envolvida. O alívio da dor, da rigidez e de outros sintomas associados também fazem parte dos objetivos da fisioterapia na artrose.
Contra-indicações para a fisioterapia na artrose
As principais contra-indicações para a fisioterapia na artrose são dor severa com o movimento articular e destruição articular rapidamente progressiva. Nestas situações, a terapia pode ser uma experiência desagradável e até piorar o estado geral do paciente.
A fisioterapia na artrose visa :
a. Tratamento da inflamação;
b. Mobilização;
c. Resistência;
d. Restauração da função.
A inflamação nos pacientes com artrose pode ocorrer em diversas nuances, desde um volumoso derrame articular com dor articular intensa até um aumento discreto de temperatura e dor suave à mobilização da articulação. De qualquer forma, nesta fase em que a inflamação predomina, o repouso e a aplicação de gelo ou almofadas de gel no local (crioterapia) trazem alívio.
Os principais efeitos fisiológicos da crioterapia são a vasoconstrição superficial e nos tecidos intra-articulares, a redução do metabolismo local e o retardo na condução nervosa, que determinam um efeito analgésico local e reduzem o processo inflamatório agudo. A aplicação de faixas, cintas, órteses de repouso e coletes podem trazer algum alívio. Com o controle da inflamação, ou seja, na fase subaguda, o estímulo da função articular é importante para evitar restrições secundárias.
Repouso prolongado deve ser evitado porque causa perda da força muscular e da flexibilidade, além de encurtamento muscular. A cinesioterapia, modalidade da reabilitação que engloba os movimentos em geral, é amplamente utilizada em pacientes com artrose. A técnica mais elementar de mobilização articular é aquela que promove o movimento da articulação ao longo de seu eixo fisiológico. Os exercícios realizados são importantes para nutrição adequada da articulação e manutenção da amplitude do movimento dentro dos limites fisiológicos. Eles são realizados ativamente (pelo próprio paciente) ou passivamente (com ajuda). Nos pacientes com fraqueza intensa ou naqueles em que os exercícios ativos causam muita dor, o fisioterapeuta colabora para a realização dos mesmos. Nesses casos também existe a opção da fisioterapia aquática (hidroterapia), a qual proporciona a realização desses exercícios sem que ocorra sobrecarga articular.
Os exercícios passivos na fisioterapia na artrose são especialmente úteis nos pacientes com artrose que foram submetidos a artroplastia, uma vez que reduzem o encurtamento muscular. Um programa diário com esses exercícios deve ser orientado para o paciente visando melhora e/ou manutenção da função articular e prevenindo a deterioração lenta. Em pacientes com artrose do quadril, por exemplo, a cápsula articular tende a se contrair, resultando em redução da extensão do quadril. A orientação desses exercícios pode reduzir essa contratura, apesar de não interferir na restrição da articulação causada por osteófitos.
A termoterapia e a eletroterapia são indicadas na fase subaguda como adjuvantes no controle da inflamação e da dor. A utilização do calor promove relaxamento muscular, reduz a rigidez articular e melhora a circulação local. O calor pode ser empregado por meio de radiação (luz), de condução (calor úmido, compressas, parafina) ou de conversão (diatermia e ultrasom). As formas de radiação e de condução são consideradas como formas de calor local ou superficial e as de conversão, classicamente, são classificadas como calor profundo. Existem muitas controvérsias sobre a utilização de calor em articulações inflamadas, mas é consensual que em casos com inflamação leve e envolvimento de estruturas periarticulares, o emprego de calor superficial é bem tolerado. A utilização de calor profundo é inadequada para casos de artrites e/ou sinovites secundárias à artrose, visto que causa aumento da atividade enzimática, gerando maior colapso da cartilagem e de outros tecidos articulares. Cabe destacar que a escolha da forma de calor a ser empregada, bem como de todas as demais modalidades de reabilitação devem sempre levar em consideração a preferência do paciente e sua resposta ao tratamento proposto.
A eletroterapia é usada na forma de correntes de alta, média ou curta freqüência (diatermia por ondas curtas), corrente interferencial, estimulação nervosa transcutânea (TENS), ultra-som e outros tipos de correntes. Apesar do uso corrente do TENS, estudos controlados não mostram superioridade deste método em relação ao placebo em pacientes com osteoartrose de joelhos. Além dessas modalidades já discutidas, vale destacar que massagens relaxantes (clássica, ayurvédica, shiatsu) e manipulação articular (medicina osteopática) também podem ser utilizadas.
Na fase de resistência, o objetivo principal da reabilitação física é o aumento da performance sem que ocorra a exacerbação da inflamação. Exercícios isométricos e dinâmicos, com pouca carga e muitas repetições devem ser orientados. A resposta a esse esquema é altamente dependente das características físicas de cada paciente e, portanto, deve ser individualizado e continuamente ajustado para que sejam usadas cargas mais pesadas e repetições tantas quantas forem suportadas.
Os exercícios que melhoram a resistência muscular podem ser divididos em três classes: isométricos, isotônicos e isocinéticos. Eles podem variar em velocidade de movimento e em tipo de contração: excêntricos versus concêntricos. Os movimentos isométricos se caracterizam por contração muscular que não produz movimento na articulação (exercícios estáticos). Produzem uma grande quantidade de força e podem retardar a atrofia por desuso. São facilmente realizados e requerem pouco ou nenhum equipamento. Eles são bastante úteis para situações de repouso prolongado e nos casos em que a dor é um fator limitante, uma vez que não promovem movimento articular e mantêm a resistência e a massa muscular. Em pacientes com osteoartrose de joelhos e/ou quadril a musculatura da coxa tende a reduzir a flexibilidade e o quadríceps fica com sua força prejudicada, o que diminui o controle do movimento patelofemoral, favorecendo o processo degradativo.
Os exercícios para aumento da resistência desses músculos geralmente reduzem a dor e melhoram a função articular nestes pacientes. Os exercícios isotônicos e isocinéticos são dinâmicos e podem ser usados de forma concêntrica (contração de encurtamento) ou excêntrica (contração com alongamento) com níveis variados de carga e velocidade. Os exercícios isotônicos demandam movimento articular, sendo mais efetivos na aquisição de massa muscular e melhora da resistência. Os exercícios isocinéticos devem ser realizados em equipamentos especializados, os quais muitas vezes não estão à disposição da população geral. Uma vez restaurada a função articular, os pacientes devem ser estimulados a realizar técnicas de alongamento muscular e correção postural (reeducação postural global – RPG e ginástica holística), treinos de marcha e equilíbrio com auxílio de órteses, quando necessário, e ergonomia (ensinamentos posturais e adaptação nas atividades da vida diária – AVD). Além disso, também devem receber orientações gerais quanto à alimentação, relaxamento físico e mental, condicionamento físico e apoio psicológico.
Hidroterapia – como forma de fisioterapia na artrose
A hidroterapia pode ser usada como um complemento ou uma substituição da fisioterapia tradicional (em terra). A combinação das duas modalidades é preferida, desde que possa ser tolerada pelo paciente. O objetivo final sempre visa a progressão de exercícios para manter e melhorar a capacidade física e as atividades da vida diária dos pacientes. Como os exercícios aquáticos podem ser facilmente modificados para acomodar as condições do paciente, a hidroterapia pode ser usada em períodos de transição. Esses períodos de transição ocorrem quando os pacientes não toleram a fisioterapia na artrose em terra, quando eles não sustentam total ou parcialmente o peso do corpo, quando estão em preparação para procedimentos cirúrgicos e quando ainda não retornaram às atividades diárias habituais. A hidroterapia pode integrar muitas técnicas de tratamento em uma única. Entretanto, movimentos funcionais são enfatizadas usando padrões sinérgicos, estabilização articular e correção postural.
As técnicas de exercícios utilizadas em combinação e adaptadas ao paciente seriam: a. Técnicas passivas; b. Técnicas ativo-assistidas, ativas e resistivas; c. Exercícios isométricos; d. Exercícios isotônicos; e. Estabilização postural; f. Contrações excêntricas e concêntricas.
Os métodos usados para a realização dessas técnicas são: – Método dos anéis de Bad Ragaz: é uma técnica de tratamento horizontal, desenvolvida nas águas termais de Bad Ragaz, na Suíça, em 1930, na qual o paciente é suportado por meio de anéis de flutuação colocados em torno do pescoço e da região pélvica e embaixo dos joelhos e tornozelos. Assemelhase à técnica de facilitação neuromuscular propriocepitiva (FNP), adaptada para o meio aquático, na qual são realizados movimentos coordenados de empurrar e puxar que atuam sobre as estruturas articulares e terminações nervosas sensitivas para facilitar o reflexo de estiramento e as contrações musculares.
– Método Halliwick: é uma técnica criada por McMillan para ensinar as meninas incapacitadas físicas a nadar no clube de natação de Londres (The Halliwick School cripled girls). Combina informações de mecânica dos líquidos, neurofisiologia, pedagogia e dinâmica de grupo. – Método Watsu: é uma técnica também denominada de Water Shiatsu (hidroshiatsu), criado em 1980, por Harold Dull. Associando alongamentos e movimentos de shiatsu Zen, o autor adaptou a técnica às piscinas mornas em uma cidade da Califórnia
